Déclaration d’accident
Pour remplir le dossier, il faut se référer à l'entraîneur témoin de l’accident
Identification du club
Nom du club* Magnanville Gymnastique Artistique
Adresse* Rue de la ferme - Hotel de Ville
Code postal* 78200
Ville* Magnanville
Téléphone* 0640842528
Adresse e-mail* mga@mga-magnanville.fr
Circonstances de l'accident -
se référer à l'entraîneur témoin
Date*
Code postal*
Ville*
Nom et adresse des témoins
Déclaration de l'accident* (élément ou action réalisé)
Discipline pratiquée*
Questionnaire - se référer à l'entraîneur témoin
Discipline pratiquée*
Sol Arçons Anneaux Saut Barres parallèles Barre fixe Hors agrès Saut Barres asymétriques Poutre Sol Hors agrès Corde Cerceau Ballon Massues Ruban Hors engin Trampoline Minitramp Sangles PisteFast track Fosse AER PK Gym+ BabyGym TeamGym Discipline non gymnique
Circonstances*
Entraînement / Compétition / Trajet / Aucun rapport avec l'exercice gymnique / Autre
Catégorie du blessé*
GymnasteEntraîneurDirigeant/Juge/Autre
Niveau de pratique*
Club / Départemental / Régional / National / International
Traitement immédiat*
Soin apporté par l'entraîneur Temoin sur place